Terapia

L'intervento riabilitativo integrato nel disturbo della coordinazione motoria associato a difficoltà emotivo­ comportamentali

di Elisa Lapponi, medico
Pamela Bellanca, terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
Clara Brandoni, vigilatrice d’infanzia
Eleonora Camillo, neuropsichiatra infantile
Dipartimento di Scienze Neurologiche Psichiatriche Riabilitative dell’Età Evolutiva, Università “La Sapienza”, Roma

Nella recente letteratura internazionale si evidenzia una crescente attenzione nei confronti dei possibili esiti del Disturbo della Coordinazione Motoria (DCM) sugli aspetti sociali, emotivi e comportamentali della vita del bambino. Tuttavia, risultano scarsi i dati relativi all’età prescolare.
Nella nostra esperienza clinica si è visto come in molti bambini in età prescolare la complessità del quadro clinico dovuta alla copresenza di un disturbo neuropsicologico ed uno psicopatologico, rende spesso più sfavorevole l’impatto della patologia sulla vita quotidiana e la prognosi a lungo termine.
Nel presente contributo, mediante l’esposizione di dati emersi da un’esperienza riabilitativa di breve durata con un bambino con diagnosi di DCM in comorbidità con Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso, ci proponiamo di valutare se eventuali modificazioni a livello comportamentale possano favorire una maggiore disponibilità alla sperimentazione di esperienze prassiche e quindi generare un miglioramento in quest’area e se, viceversa, l’intervento sugli aspetti motorio-prassici possa generare una maggior sicurezza, tale da ridurre aspetti comportamentali generati dalla frustrazione e dall’insuccesso.

Among researchers there is a growing attention towards the possible negative outcome of a motor impairment on socio-emotional and behavioural life of children with Developmental Coordination Disorder (DCD). Nevertheless, we know very little about the impact of the disorder in preschool-age children.
In our clinical experience, we have observed that many children who show a comorbidity of DCM and an affective disorder often have a poor prognosis.
In this paper the Authors describe data emerged from a brief therapy experience with a child diagnosed with DCD plus Adjustment Disorder with Depressed Mood. The main objective of the study was to verify whether behavioural modifications elicited by the brief therapy may also promote an improvement on motor impairment. On the other hand, it was of clinical interest to note how the intervention focused on the motor difficulties allowed the child to increase his self-confidence and helped to reduce the behavioural symptoms (due to recurrent failure on motor activities).


Introduzione

Sul piano nosografico, il DSM-IV (1994) definisce il Disturbo di Sviluppo della Coordinazione Motoria (DCM) come un disturbo caratterizzato da “prestazioni nettamente inferiori rispetto a quanto previsto per età e per la valutazione psicometrica dell’intelligenza in attività quotidiane che richiedono coordinazione motoria. Può manifestarsi con un ritardo di acquisizione delle tappe motorie, con goffaggine, con scadenti prestazioni sportive o con disordini della calligrafia (criterio A). Tale disturbo interferisce con l’apprendimento scolastico e con le attività di vita quotidiana (criterio B) in assenza di condizioni mediche generali come paralisi cerebrale infantile, distrofia muscolare, disturbo generalizzato dello sviluppo (criterio C).”
L’ICD-10 (1992), invece, definisce tale disturbo come Disturbo Specifico di Sviluppo della Funzione Motoria: per poter fare diagnosi è necessario che il soggetto, ad un test standardizzato di coordinazione motoria fine e grossolana, ottenga un quoziente di sviluppo motorio inferiore di almeno due deviazioni standard rispetto al livello previsto per l’età.
La prevalenza del disturbo è stata stimata intorno al 5-6% dei bambini in età scolare, con una presenza maggiore nei soggetti di sesso maschile (DSM-IV, 1994).
Si ritiene che l’eziopatogenesi del disturbo in età evolutiva sia di tipo multifattoriale e i fattori di rischio implicati sembrano essere l’ipossia ed il basso peso alla nascita e la malnutrizione perinatale (Harold et al., 2001).
Dal punto di vista clinico, le caratteristiche generalmente presenti in un bambino con diagnosi di disprassia sono rappresentate da difficoltà di ordine neuro-motorio (ritardo di acquisizione delle tappe di sviluppo motorio, lievi segni di ordine neurologico, scarsa fluidità di movimenti), difficoltà nella rappresentazione dello spazio corporeo ed extracorporeo, difficoltà di ideazione e di programmazione del movimento, difficoltà di rappresentazione dell’oggetto, difficoltà nella elaborazione visiva delle informazioni (Bilancia, 1994).
è comune tuttavia l’idea che la disprassia non sia un disturbo uniforme: sono numerose le ricerche che sottolineano la sua ormai rara manifestazione “pura” (secondo le caratteristiche descritte nel DSM-IV) e la sempre maggiore sovrapposizione tra DCM e altri disturbi di sviluppo (Visser, 2003; Mazagù, 2002; Kaplan et al., 2001). In particolare, è stata osservata la frequente compresenza tra il DCM ed il disturbo da deficit di attenzione ed iperattività (Piek et al., 2006; Pitcher et al., 2003).
A differenza di quanto si credeva in passato circa la benignità di questa condizione infantile, studi longitudinali hanno dimostrato che la presenza di DCM può protrarsi fino all’adolescenza e all’età adulta (Cousins et al., 2003 ; Losse et al., 1991) e può comportare gravi conseguenze nel lungo termine sul piano sociale, emotivo, scolastico-accademico e psichiatrico (Sigurdsson et al., 2002; Rasmussen and Gillberg, 2000; Van Os et al., 1997).
Non sono molte le ricerche che si sono occupate di rintracciare la comorbidità tra DCM e disturbi psicopatologici, in particolare in età prescolare. Rispetto a tale associazione, infatti, gli studi disponibili riguardano quasi esclusivamente l’età scolare e l’adolescenza e spesso l’analisi condotta è di tipo puramente qualitativo e le metodologie utilizzate risultano scarsamente specifiche. Purtuttavia, i dati emersi dalla nostra ricerca bibliografica evidenziano una crescente attenzione nei confronti delle possibili ripercussioni del disturbo della coordinazione motoria sul piano sociale, emotivo e comportamentale. In uno studio del 2002, Dewey e Kaplan dimostrano infatti come bambini in età scolare con diagnosi di DCM ottengano punteggi più alti ai CBCL (Attention Problems Subscale of the Child Behaviour Checklist, Achenbach, 1991) compilati dai genitori rispetto ai bambini della loro età sia per le aree dei disturbi internalizzanti che esternalizzanti. Inoltre, attraverso ulteriori analisi, tale studio evidenzia che questi bambini presentano un’immaturità emotiva e sono a rischio nelle relazioni sociali manifestando frequentemente isolamento, passività, bassa autostima, elevati livelli di ansia e sintomi somatici come dolori generalizzati, vertigini, stanchezza, mal di testa, nausea, mal di stomaco. Tali dati sembrano confermare quanto osservato anche da Skinner e Piek (2001) che rilevano come i bambini con DCM riferiscono di avere pochi amici, di sentirsi insicuri, di provare scarso piacere (e in taluni casi di sperimentare vera e propria ansia) nelle attività ludiche di gruppo. Per quanto riguarda quest’ultimo aspetto, altri autori (Carney et al., 2005; Kanioglou et al., 2005) riportano dati interessanti circa l’impatto negativo del disturbo sull’attività fisica intesa come attività di gruppo (nelle scuole ad esempio) e di conseguenza sulla socializzazione dei bambini con DCM. Carney (2005) sottolinea come i bambini con DCM, sentendosi meno competenti rispetto ai pari nelle abilità fisiche-corporee in generale, più spesso prediligono attività sedentarie e non partecipano alle lezioni di attività motoria per evitare situazioni di fallimento e derisione o umiliazione da parte dei compagni. Kanioglou (2005) osserva invece come spesso i bambini con difficoltà motorie di grado medio-grave tendano ad essere rifiutati dai pari più frequentemente rispetto ai bambini senza tali difficoltà (43% VS 15%).
Vista la complessità del disturbo e l’influenza che il deficit motorio-prassico può avere su tutte le aree dello sviluppo di un bambino, è importante sottolineare che l’intervento riabilitativo nella disprassia, a prescindere dall’orientamento che si preferisce utilizzare, dovrebbe essere di tipo globale e avere per scopo l’integrazione tra le diverse linee evolutive per permettere un armonico sviluppo cognitivo, neuropsicologico ed affettivo. Pertanto, già nella fase di valutazione di bambini con difficoltà motorie, indipendentemente dalla gravità del disturbo, si dovrebbe considerare le variabilità individuali e rivolgere particolare attenzione non solo agli aspetti motorio-prassici (e se necessario a quelli del linguaggio, dell’apprendimento, dell’attenzione) ma anche agli aspetti associati sul piano comportamentale ed emotivo del bambino, al suo livello di partecipazione sociale e di autostima (Mandich et al., 2003; Vicari, 2002).

Obiettivo del Lavoro

Dalla nostra esperienza clinica e dalla letteratura scientifica emerge che in molti bambini la complessità del quadro clinico dovuta alla comorbidità tra un disturbo neuropsicologico ed uno psicopatologico, rende spesso più sfavorevole l’impatto della patologia sulla vita quotidiana e la prognosi a lungo termine.
La nostra ricerca si propone dunque di individuare le caratteristiche cliniche, le possibili aree di intervento e l’evoluzione nel tempo di quadri clinici complessi caratterizzati dalla sovrapposizione tra DCM e disturbi psicopatologici e in particolare di sperimentare un modello di intervento riabilitativo che tenga in considerazione tutti gli aspetti del profilo clinico con particolare attenzione a quelli motorio-prassici e comportamentali.
Attraverso la riflessione sui dati emersi da un’esperienza riabilitativa di breve durata con un bambino con diagnosi di DCM in comorbidità con un disturbo psicopatologico, si cercherà di valutare se eventuali modificazioni a livello comportamentale possano favorire una maggiore disponibilità alla sperimentazione di esperienze prassiche e quindi generare un miglioramento in quest’area e se viceversa l’intervento sugli aspetti motorio-prassici possa generare un sostegno alla autostima e alla fiducia di base, tale da ridurre aspetti comportamentali generati dalla frustrazione e dall’insuccesso.

Caso Clinico

Si è scelto di presentare il caso di Tommaso come percorso clinico esplicativo e caratteristico sia per l’età in cui è giunto a consultazione (4 anni) che per la diagnosi ricevuta al termine dell’iter valutativo: Disturbo di Sviluppo della Coordinazione Motoria in comorbidità con Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso.
L’iter diagnostico in uso presso il nostro Dipartimento prevede un’approfondita valutazione neuropsicomotoria, che viene effettuata dal terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva e che viene sempre affiancata da un esame neurologico, da più sedute di gioco, da una valutazione cognitiva e da colloqui con i genitori effettuati da altri componenti dell’équipe (psicologi, neuropsichiatri). La valutazione neuropsicomotoria, effettuata secondo un protocollo diagnostico in uso presso il nostro centro, si articola nelle seguenti fasi:

Tommaso giunge al nostro centro all’età di 4 anni per stipsi con encopresi secondaria e alimentazione selettiva.
Vengono riferite difficoltà alimentari sia durante l’allattamento, avvenuto artificialmente fino all’ottavo mese, sia dopo lo svezzamento: l’alimentazione al momento della raccolta anamnestica infatti è riferita selettiva, con l’utilizzo del biberon a colazione. Il bambino ha utilizzato il ciuccio fino all’età di 2 anni e mezzo.
I genitori riferiscono preoccupazione per l’accrescimento che risulta inferiore ai limiti per l’età.
A 2 anni e 4 mesi è stato raggiunto il controllo sfinterico diurno, dopo 3 mesi quello notturno.
Non vengono riferiti ritardi nell’acquisizione delle tappe di sviluppo motorio.
Lo sviluppo comunicativo-linguistico è avvenuto regolarmente e non vengono espressi dubbi sulla comprensione verbale.
Per quanto riguarda la socializzazione i genitori sottolineano che il bambino tende ad isolarsi rispetto al gruppo dei pari e a giocare da solo con macchinine e dinosauri.
Il bambino porta lenti correttive per astigmatismo e ipermetropia; è presente anisoeterotropia.

Sintesi prima valutazione (età: 4 anni)

Tommaso viene sottoposto al protocollo diagnostico in uso presso la nostra unità operativa.
Il livello cognitivo: alla scala WPPSI, risulta adeguato (QI = 99), si evidenzia però una differenza di 13 punti tra quoziente verbale e quoziente di performance a sfavore delle performance con una caduta specifica nella prova dei labirinti.
Dal punto di vista comportamentale il bambino manifesta inizialmente diffidenza nei confronti dell’adulto, ostenta sicurezza, assume atteggiamenti di chiara provocazione. Esplora l’ambiente in maniera frenetica, necessita del contenimento dell’adulto. Stabilisce gradualmente una buona interazione. Nelle prove strutturate i tempi di attenzione e concentrazione risultano ridotti in modo particolare quando deve affrontare prove prassiche.
Consapevole delle sue difficoltà, rifiuta di proseguire nei compiti richiesti opponendosi, collabora dopo aver chiesto e ottenuto rassicurazioni di aiuto.
Il livello sensomotorio risulta globalmente adeguato per l’età.
A livello prattognosico è presente impaccio; si evidenzia una caduta sia dal punto di vista esecutivo che ideativo; maggiori difficoltà nelle prove di coordinazione bimanuale e oculomanuale, presenti comunque anche difficoltà nelle prassie costruttive, visuopercettive e nelle prove di problem solving; nella risoluzione dei compiti il bambino utilizza spesso schemi atipici scarsamente funzionali, necessita di facilitazioni e modelli.
A livello simbolico, nel gioco Tommaso attiva singole azioni di uso funzionale, può compiere singole azioni di gioco simbolico associate al linguaggio, esegue prevalentemente giochi di allestimento. Non programma l’attività, non organizza sequenze ma tende a ripetere stessi schemi d’azione sugli stessi oggetti. Tende a parlare più che ad agire. Nel grafismo l’impugnatura dello strumento è variabile, non adeguato il livello rappresentativo-simbolico ed esecutivo, spontaneamente esegue scarabocchi, necessita di modello per rappresentare una figura umana a livello omino-testone.
Il livello linguistico risulta adeguato sia a livello fonologico, che semantico che morfosintattico; presenti lievi difficoltà a livello logico-linguistico, il bambino può fornire un racconto essenziale e descrittivo, non esplicita nessi logico-causali, migliora col modello dell’adulto. T. utilizza il linguaggio a scopo comunicativo e richiestivo; spontaneamente fa commenti, raramente descrive ciò che sta facendo. Risponde in modo congruo a domande, è in grado di sostenere semplici dialoghi. Spontaneamente o su richiesta racconta di eventi legati al suo vissuto. Tende a parlare più che ad agire. Costruzione frasi SVO, a volte SVOC, usa coordinate semplici, raramente subordinate.

Profilo di sviluppo (4 anni)

Sintesi programma e intervento riabilitativo
Tenendo conto delle caratteristiche del quadro clinico di Tommaso si è programmato un intervento riabilitativo che tenesse conto di tutti gli aspetti deficitari sia dal punto di vista motorio-prassico che comportamentale. L’intervento si è articolato in 20 sedute con la frequenza di 2 sedute a settimana di una durata di 1 ora circa. L’obiettivo principale dell’intervento non riguardava soltanto l’acquisizione di strategie per migliorare le competenze motorio-prassiche, ma anche la loro integrazione nello sviluppo globale del bambino.
Nel programmare l’intervento riabilitativo si è tenuto in particolare in considerazione un intervento integrato che proponesse sia un sostegno e un contenimento dei comportamenti di ordine psicopatologico, sia un intervento mirato sulle abilità fini-motorie.

Sintesi valutazione conclusiva
(post-intervento riabilitativo)
(età: 4,5 anni)

Al termine di questo intervento è stata effettuata una nuova valutazione neuropsicomotoria per verificare le modificazioni avvenute.
A livello comportamentale: risultano migliorate le modalità di ingresso in terapia e di conclusione della seduta. T. esplora l’ambiente in maniera sistematica, coinvolge l’adulto, richiede oggetti ma attende le proposte.
Nell’interazione con l’operatore ricerca con piacere il gioco corporeo; propositivo, organizza attività ed espande quelle dell’operatore. Più coinvolto emotivamente e più allegro; più empatico e affettuoso con l’operatore. Ricerca aiuto e conferme, chiede aiuto già prima di intraprendere l’attività prassica proposta, consapevole di poter incontrare difficoltà. Se in difficoltà, continua nell’attività; se sostenuto emotivamente, protesta ma raramente abbandona l’attività intrapresa. Rare le reazioni emotive di oppositorietà e abbandono se stanco o frustrato. A causa della maggior consapevolezza delle difficoltà in prove strutturate, a volte la frustrazione e l’autosvalutazione è tale da risultare difficile la mediazione che è possibile comunque attraverso il gioco.
Utilizza maggiormente il linguaggio per organizzare, descrivere, commentare attività, raccontare. Apre spontaneamente la comunicazione e mantiene per tempi più lunghi l’argomento di conversazione. Risponde a domande che riguardano il suo stato emotivo in modo congruo, attribuisce contenuti emotivi e simbolici nel gioco. Controlla con lo sguardo che l’altro partecipi con interesse allo scambio comunicativo, integra linguaggio e azione sull’oggetto. Collabora con tempi di attenzione e concentrazione adeguati più lunghi rispetto alla valutazione precedente.
Porta avanti con maggiore tenacia le attività in cui incontra difficoltà, raramente interrompe, si autoregola e riprende il compito, in modo più costante.
A livello prattognosico permangono difficoltà in particolare in prove di coordinazione bimanuale più complesse. Più lunghi i tempi di attenzione nelle attività prassiche, persevera e porta a termine i compiti nonostante le difficoltà incontrate; ciò gli permette una maggiore sperimentazione e di ottenere risultati più soddisfacenti.
Si rileva un miglioramento o un completo raggiungimento delle seguenti competenze prassiche:

A livello grafico risulta stabilizzata l’impugnatura che è corretta e a destra.
Nella rappresentazione della figura umana il bambino colloca correttamente elementi del viso, con alcune incertezze iniziali per braccia e gambe; l’esecuzione migliora se il bambino è più disponibile emotivamente. Se frustrato o contrariato torna a schemi precedenti (omino testone) ma con modello o guida verbale procede correttamente.
Nel gioco esegue sequenze più lunghe, descrive, commenta ed organizza l’attività. Esplicita verbalmente contenuti emotivi personali e rappresenta situazioni di vita familiare, ricalcando esperienze proprie. Può effettuare con supporto dell’adulto un gioco di finzione con pupazzetti e gioco narrativo. Ricerca la partecipazione e la complicità dell’adulto e lo guida nel gioco.
I genitori riferiscono delle modificazioni a casa: madre e bambino sembrano aver trovato un modo, più simbolico, per sfogare la rabbia (si lanciano un peluche). I genitori descrivono inoltre un comportamento meno provocatorio da parte del bambino, ma evidenziano una sua maggiore frustrabilità probabilmente in rapporto alla consapevolezza acquisita rispetto alle proprie difficoltà prassiche.
Il bambino viene descritto come più socievole e maggiormente inserito nel gruppo dei pari. Anche il tono dell’umore sembra essere migliorato.
Stipsi ridotta, non più clisteri (dice: “Ti faccio un regalo”).
Autonomie: meno impacciato nel vestirsi.
Bici: più spedito, completa meglio una traiettoria. Non più paura di salire sull’altalena.

Discussione

Analizzando i dati emersi nel corso delle ultime sedute dell’intervento riabilitativo e della valutazione conclusiva è possibile effettuare alcune considerazioni significative.

Conclusioni

Per un bambino con disturbo di sviluppo l’intervento riabilitativo non soltanto riveste un valore di crescita cognitiva, ma più in generale rappresenta sempre un sostegno al suo sviluppo emotivo: l’autostima, l’adattabilità, il piacere nel gioco e nel raggiungimento di un risultato sono parte integrante del lavoro terapeutico.
I bambini che presentano una comorbidità psicopatologica con un disturbo di sviluppo sono tanto più fragili nell’area emotiva e la sovrapposizione dei due disturbi determina spesso una sottoutilizzazione o un reale impoverimento delle competenze residue.
In questi casi è quindi importante riflettere su un intervento riabilitativo integrato che delega alla figura del terapista anche la presa in carico del problema psicopatologico inscindibile da quello cognitivo, particolarmente in questa fase dello sviluppo del bambino.

Bibliografia