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Editoriale

La valutazione in terapia della neuro e psicomotricità dell'età evolutiva
a cura del Comitato scientifico ANUPI

Il Comitato scientifico ANUPI, eletto nel 2008, ha scelto di aderire al compito che si sono assunti complessivamente gli organismi direttivi, la Rivista e i soci dell’Associazione, quello di rifondare epistemologicamente la pratica e il sapere della psicomotricità, ripercorrendo il ricco dibattito in atto tra neuroscienze, ricerche sullo sviluppo, modelli terapeutici, in una prospettiva di integrazione tra la figura del TNPEE e le pratiche psicomotorie degli ultimi cinquant’anni, alla ricerca di radici teoriche comuni (Comitato scientifico ANUPI, in Cartacci, 2008). Ha operato per quattro anni centrando la sua ricerca sui temi della valutazione e cercando di fotografare lo «stato dell’arte» delle diverse procedure osservative, di esame e di lettura delle manifestazioni psicomotorie del bambino. 
Nello sviluppare la ricerca sulle procedure valutative e il loro aggiornamento, il Comitato scientifico ha tenuto conto dei diversi fattori in gioco e operato le relative scelte. Innanzitutto nell’ANUPI convivono scuole di formazione diverse che, per tutto l’arco di vita dell’Associazione, hanno avviato un processo di reciproco ascolto e una ricerca costante di principi e operatività comuni, nel rispetto delle differenze e delle identità dei percorsi storico-formativi: il Comitato scientifico si è fatto interprete di questa pluralità e delle loro sintesi condivise.
Il quadro di strumenti di valutazione raccolti tiene conto della presenza di contesti istituzionali differenti nella realtà professionale italiana attorno alla figura del TNPEE e dei suoi diversi inquadramenti (attività pubblica, privata, convenzionata; contesti territoriali, ospedalieri, ambulatoriali, ecc.).
Il lavoro del Comitato scientifico tiene peraltro presenti le istanze etiche, sia quelle orientate al contesto intersoggettivo della terapia (ascolto, comprensione, presa in carico dei bisogni della persona e della sua domanda d’aiuto, contrattualità costante, rispetto, informazione), sia quelle esplicative, di controllo e validazione del lavoro clinico. Queste istanze sono per noi rappresentate dall’osservazione-valutazione, dall’individuazione degli obiettivi e dalla loro verifica. Anch’esse sono d’altra parte portatrici di istanze etiche: si pensi al richiamo costante che viene fatto, all’interno delle diverse linee guida, all’utilizzo efficace delle risorse disponibili, al miglioramento, in termini di appropriatezza, dei trattamenti e delle procedure di osservazione e valutazione, perché possano concorrere a rendere efficace un così complesso processo, il cui fine non è esclusivamente quello di aderire a prescrizioni e norme, ma anche quello di integrare diversi linguaggi, facilitando la comunicabilità degli atti terapeutici all’interno dell’équipe e con i genitori. A nostro avviso, procedere in tal senso ci potrà sostenere «in quegli auspicabili processi di decentramento che devono segnare i passaggi dalle buone prassi alle metodologie» (Gison, Bonifacio e Minghelli, 2012, p. 58). 
Infine, occuparsi di valutazione obbliga a confrontarsi con il variegato dibattito epistemologico sul tema. Il Comitato scientifico ha approfondito la questione facendo di questo chiarimento la precondizione del suo lavoro successivo: questo editoriale, nella sua seconda parte, vuole delineare alcuni dei principali risultati di questa riflessione.
Nella stesura dei contributi che appaiono in questo numero, malgrado la complessità del processo valutativo, il Comitato scientifico ha cercato di dare voce a differenze e istanze diverse, rinviando direttamente a documenti, articoli e testi di autori che l’Associazione rappresenta in quanto professionisti. In questo senso i lettori riscontreranno un’incompletezza delle aree tematiche trattate, quindi solo una presentazione orientativa, alla quale potranno seguire i dovuti approfondimenti grazie ai riferimenti bibliografici.
Le procedure neuropsicomotorie s’inquadrano d’altronde in un processo valutativo più ampio al quale afferiscono operatori diversi (più comunemente il Neuropsichiatra Infantile, lo Psicologo, il Logopedista, il Fisioterapista, ecc.). Il Terapista della Neuro e Psicomotricità dell’Età Evolutiva, come le altre figure, ha ottiche e strumenti specifici e offre un contributo alla diagnosi attraverso il necessario tramite del lavoro di rete. Nel nostro lavoro abbiamo cercato di prestare attenzione a tutti gli attori del processo di valutazione e presa in carico: al bambino, al terapista, agli altri specialisti, ai genitori, alla scuola, ecc.
Osservare e valutare in età evolutiva: criticità, specificità e risorse in riabilitazione 
La riabilitazione è un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle sue scelte operative [...]. Il processo riabilitativo riguarda, oltre che aspetti strettamente clinici, anche aspetti psicologici e sociali. (Linee Guida in Riabilitazione, GU 30 maggio 1998, p. 2) 
Essa si specifica nella necessità di individuare obiettivi plurimi, nell’assumere la programmazione (o, secondo altri, la progettazione) come prassi, al fine di favorire l’autonomia nei diversi ambiti, o, più in generale, l’autonomia della persona. La riabilitazione può riguardare le funzioni motorie, il linguaggio, l’acquisizione di strategie, ecc., e la scelta degli interventi viene fatta sia in base alla tipologia della disabilità o delle disabilità prevalenti, sia in base al bilancio dei punti di forza e dei bisogni della persona con disabilità.
Alcuni elementi nella progettazione e nell’intervento riabilitativo sono altamente specifici e sono stati messi bene in risalto nel documento del Comitato Nazionale di Bioetica (essi sono la storicità, la globalità e il coinvolgimento personale), così come sono state definite talune caratteristiche peculiari che differenziano la riabilitazione da altri ambiti medici: ad esempio la visione globale, la dilatazione dei tempi, la moltiplicazione degli interventi e l’imprevedibilità dei percorsi (Comitato Nazionale per la Bioetica, 2006).
Tra le criticità e le risorse in età evolutiva vanno analizzate in particolare queste due componenti: 
– la complessità dei quadri clinici e la loro progressiva trasformazione, in riferimento all’età, alla patologia e al contesto;
– la necessità di interagire con altre figure professionali e con altri contesti (rete). 
Da qui discende la necessità di saper assumere una prospettiva sincronica, riguardo alla scelta e all’articolazione degli interventi in una specifica fascia d’età, e una diacronica, rispetto alla necessità di rivalutare e riformulare gli interventi in rapporto alle inevitabili e auspicabili trasformazioni che si manifestano nel tempo. 
Riguardo alla valutazione, cosa dicono le Linee Guida in Riabilitazione?
Si raccomanda l’uso di [...] strumenti che dovranno essere strettamente inerenti l’ambito dell’area funzionale considerata, che siano stati validati internazionalmente, che siano stati adottati da più centri contemporaneamente o che siano stati pubblicati su riviste accreditate del settore. La dichiarazione degli strumenti e delle procedure utilizzate per misurare l’efficacia del trattamento fa parte dei criteri di accreditamento della struttura sanitaria. È necessario attenersi alle raccomandazioni dell’OMS e del Consiglio d’Europa per l’integrazione dei sistemi ICF, ICD-10… (Linee Guida per le Attività di Riabilitazione per la Regione Campania, BU n. 22, 3 maggio 2003, p. 48)
In relazione ai punti esposti, la descrizione delle procedure individuate all’interno di una struttura riabilitativa convenzionata può contribuire a chiarire gli aspetti metodologici relativi al tema osservazione-valutazione.
La valutazione come processo
Sintetizzando l’ampio dibattito che ha attraversato non solo il lavoro del Comitato scientifico ma anche l’intera Associazione, facciamo riferimento ad alcuni contributi già pubblicati su questa rivista, che richiamano la riflessione epistemologica sulla quale poggia la storia della Psicomotricità. Qui riprendiamo solo i passaggi che ci sembrano essenziali.
Superando la concezione del corpo esclusivamente come res extensa, corpo fisico, si assume la sua dimensione «vissuta», il corpo come coscienza e conoscenza, come fondamento di ogni percezione, anche di quelle a dimensione sociale. «Non si può separare il movimento dalla sensazione. Il soggetto si costituisce perciò in correlazione col mondo in cui si muove» (Chiavazza, 2009, p. 6). L’esperienza soggettiva si presenta come imprevedibile: «il corpo nel relazionarsi con il mondo improvvisa un gesto nuovo che arricchisce il senso dell’abitudine acquisita e permette di acquisirne di nuove» (Merleau-Ponty, 1972, p. 254).
In questo senso,
la centrazione sul movimento ci riconduce alla significatività dell’atto, alla storia di quell’atto che ci parla della storia di quel bambino. Ripercorrere la storia di un atto non è una realtà semplice, poiché i movimenti osservati, che scorrono innanzi al terapista, sono contemporaneamente storia antica (del bambino) e storia attuale (del bambino e del terapista): l’atto è la parte percepibile del complesso processo che lega l’individuo al mondo, e si identifica con la persona che lo esegue. (Ambrosini, 2009, p. 13)
Con tali premesse si tende a non connotare il termine «valutazione» in senso solo misurativo o statistico. «La riflessione su tali problematiche ci invita e indirizza a considerare l’obiettività fondata sul consenso, sull’intersoggettività, piuttosto che sulla riproducibilità tipica dei processi di standardizzazione e misura» (Chiavazza, 2009, p. 9). 
Ci piace anche pensare a come Stern (1987), che ci ha lasciato di recente e a cui va il nostro pensiero, connota la nuova ricerca sul bambino, come tessitura tra l’approccio sperimentale (il laboratorio) e quello «inferenziale» (il processo soggettivo di conoscenza).
E richiamiamo anche il pensiero di Golse (2008), che assume una prospettiva che arricchisce il dibattito sull’osservazione-valutazione, come evento «complesso». Golse ci invita a riflettere sul fatto che filosofi e linguisti ci hanno abituato ad approcciare il corpo dal punto di vista dell’adulto, considerando i processi in gioco a partire dal momento in cui sono già giunti a maturazione, mentre indica il «corpo del neonato» come punto di riferimento per una lettura dei «codici di comunicazione». 
A nostro avviso questa attenzione si può tradurre in questi termini: allenare l’occhio dell’osservatore a riconoscere la dimensione corporea prima di tutto, i precursori del linguaggio, della semiotica, della semantica. Questa impostazione modifica e per certi versi ridimensiona la dicotomia soggettivo-oggettivo. In questo senso la competenza e il rigore dell’osservatore si inseriscono dentro un complesso cammino culturale, personale ed epistemologico, che possiamo definire (per certi versi) «nuovo», riferendoci agli ultimi decenni di ricerca nel campo dell’età evolutiva che, oltre ad averci consegnato numerosi «riduzionismi», ha fatto crescere una nuova immagine competente e integrata del bambino.
Un’altra importante sfaccettatura del dibattito soggettività-oggettività la si ritrova affrontando il tema degli obiettivi clinici: la riabilitazione, nel nostro caso incarnata nella figura del TNPEE, si rivolge alla persona, considerata nella sua globalità, o ai suoi disturbi? È la dicotomia, che la storia culturale e quella istituzionale della terapia e della riabilitazione in campo psicomotorio ci restituiscono, tra centratura sul soggetto (per noi il bambino che entra nella «sala») e centratura sulle funzioni compromesse. Dal punto di vista teorico ed etico a noi sembra che i termini possano e debbano essere conciliati.
Se per noi è fuori discussione la priorità conferita al soggetto, con la sua domanda implicita o esplicita, ci sembra altrettanto indispensabile che ogni processo valutativo espresso con i diversi strumenti della valutazione (osservazione, proposte di prove, esami psicomotori, ecc.), e in sintonia con gli adattamenti possibili del bambino all’ambiente psicomotorio, sappia cogliere con precisione le aree di debolezza, di minore abilità, di deficit, poiché esse interferiscono con le modalità con le quali il bambino si rapporta al mondo nella sua dimensione quotidiana. 
Tale passaggio è importante poiché obiettivo della terapia sarà anche la riduzione del disturbo, riduzione che produce un effetto positivo sia sul soggetto sia sull’ambiente in cui egli vive. In altri termini il processo valutativo non può esentarsi dal descrivere il disturbo e le sue implicazioni funzionali, così da poter meglio comprendere l’intreccio tra le differenti componenti in gioco che determinano poi la risposta adattiva.
D’altronde in diverse aule universitarie e in diverse istituzioni che gestiscono il trattamento riabilitativo la dicotomia è lungi dall’essere risolta. È impegno dell’ANUPI contribuire con il suo ruolo all’integrazione delle istanze deontologiche, cliniche e… politiche della riabilitazione neuropsicomotoria.
In questo numero…
Gli articoli che il Comitato scientifico ha preparato per questo numero sono stati curati da singoli membri o redatti collettivamente dal gruppo che si è assunto la responsabilità della gestione di quest’ultima fase di lavoro (Ambrosini, Cartacci e Gison), ma in ogni caso si è tentato di rappresentare più punti di vista e più posizioni, limitatamente alle produzioni vicine all’ANUPI. Si invitano i lettori a integrare eventuali mancanze. Il nostro è un lavoro in progress e non vuole presentarsi come un quadro chiuso e definitivo sul tema. D’altronde ogni contributo rappresenta una sintesi di lavori espressi in questi anni e, per un’acquisizione più completa delle diverse produzioni, si riportano numerosi riferimenti bibliografici. 
L’articolo a cura di Cartacci tratta del necessario coinvolgimento del TNPEE nei primi rapporti con la famiglia del bambino, della raccolta anamnestica, del suo specifico linguaggio e del suo naturale campo di indagine. Si affronta il tema delle voci anamnestiche e delle linee metodologiche per un primo colloquio con i genitori, imperniato su un atteggiamento attento alla dimensione emotiva e narrativa.
Ambrosini, Cartacci e Gison firmano il contributo che riguarda l’osservazione neuropsicomotoria, dove si tracciano alcune premesse sull’atto dell’osservare e i suoi principi e si presenta una sintesi delle tematiche specifiche legate all’osservazione neuropsicomotoria: il suo setting, i suoi obiettivi e i suoi parametri, espressi attraverso alcune mappe esplicative. Segue una riflessione sull’approccio descrittivo e «partecipato» all’osservazione.
Cartacci cura l’articolo sulla valutazione del gioco, considerato il tessuto che intreccia le diverse dimensioni dell’esperienza clinica: le interazioni, l’espressività corporea, le funzioni attivate, le motivazioni, le emozioni, gli stili di regolazione. Vengono presentati alcuni contributi teorici e alcune mappe finalizzate a permettere il riconoscimento delle dimensioni variegate che il gioco può assumere, in stretta connessione con la stratificazione evolutiva dell’esperienza.
Il tema dell’esame psicomotorio è curato da Ambrosini, il quale, dopo una sintesi storica sull’evoluzione dello stesso e un riferimento ai maggiori contributi italiani, descrive l’esame psicomotorio da lui utilizzato e cita infine il rapporto tra esame psicomotorio della motricità e attuali ricerche neurofisiologiche sulle reti neurali dei sistemi motori.
Gison presenta una Scheda di Osservazione-Valutazione Neuropsicomotoria (SON), maturata in un percorso di ricerca di procedure che conferissero il maggior grado di considerazione possibile sia alle istanze provenienti dal contesto istituzionale che a quelle emerse in ambito professionale. È uno strumento che aspira a diventare un punto d’incontro e un’occasione di confronto tra gli aspetti normativi, quelli propri dell’intervento psicomotorio e quelli riabilitativi. 
Infine il contributo sulla «valutazione in itinere» a cura di Cartacci vuole inquadrare il tema del lavoro di valutazione-verifica che il terapista svolge durante il trattamento. Riprendendo il termine «rispecchiamento» nel senso coniato da Winnicott (1974), di scambio intersoggettivo e sintonico, si vuole fare del resoconto delle specifiche e progressive interazioni tra terapista e bambino uno strumento di lettura del processo terapeutico, di verifica della progettualità, di validazione del percorso clinico e dei suoi strumenti.

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