logo_anupi_sanita
logo_anupi_educazione

Spazio aperto

IL GESTO E LA SUA TRACCIA: APPROCCIO MULTISENSORIALE ALL’APPRENDIMENTO DELLA LETTO-SCRITTURA IN UN BAMBINO CON DISPRASSIA VERBALE
di Santina Magazù e Bruna Molteni

L’articolo che presentiamo nella sezione «Spazio aperto» si basa sugli studi del sistema mirror che, da una parte, hanno messo in luce lo stretto legame tra lo sviluppo dei gesti e il linguaggio e, dall’altra, hanno stimolato l’introduzione di nuovi strumenti nell’intervento riabilitativo. Si descrive brevemente il percorso riabilitativo intrapreso con un bambino che presenta diagnosi di Disprassia Verbale, note disprattiche generalizzate e familiarità per dislessia. Gli autori intendono orientare l’attenzione sul ruolo che hanno assunto nel percorso riabilitativo la stimolazione multisensoriale associata all’utilizzo di gesti brachio-manuali, nel favorire la rappresentazione motoria dei suoni linguistici e — soprattutto — il processo di alfabetizzazione, sottolineando quanto sia importante attuare interventi integrati e multidisciplinari.

Definizione del disturbo
La diagnosi di Disprassia Verbale (DV) risulta oggi controversa per la mancanza di unanimità riguardo alle caratteristiche cliniche e alla definizione dei criteri diagnostici. In particolare si pone il problema della sua differenziazione con altri disturbi dello speech, come, ad esempio, il grave disordine fonologico e la disartria evolutiva, con i quali spesso questa patologia viene confusa.
Risulta inoltre difficile chiarire la natura di questo deficit, ovvero comprendere con certezza se si tratti di un disturbo prevalentemente motorio o di processamento sensoriale, anche se attualmente l’opinione più diffusa è che si tratti di un sintomo che può dipendere da diversi fattori.
Attualmente la disprassia verbale viene definita come un disturbo centrale nella programmazione e realizzazione dei movimenti articolatori necessari alla produzione di suoni, sillabe e parole e alla loro organizzazione sequenziale, che può manifestarsi con diversi livelli di gravità.
L’ASHA (American Speech-Language-Hearing Association), nel 2007, ha coniato l’acronimo CAS (Childhood Apraxia of Speech), definendo la DV come un disordine neurologico dell’età evolutiva che coinvolge l’articolazione dei suoni del linguaggio, compromettendone la precisione e la sistematicità, in assenza di deficit neuromuscolari.

Caratteristiche
I sintomi più evidenti sono:
1. marcata riduzione dell’intelligibilità del linguaggio, per la presenza di un numero elevato di produzioni idiosincratiche e frequente utilizzo di fonemi difficili da identificare e trascrivere, poiché realizzati con uno scorretto contatto degli organi articolatori;
2. errori asistematici, fortemente dipendenti dal contesto articolatorio. Si tratta infatti di un disturbo della coarticolazione, per cui i bambini presentano difficoltà nel gestire in sequenza movimenti su piani articolatori differenti. Possono essere capaci di produrre un suono isolato, ma incapaci poi di utilizzarlo all’interno di una stringa di suoni, presentando così un’estrema variabilità nelle loro produzioni con tendenza alla regressione;
3. errori che coinvolgono le vocali, con produzione di vocali che non fanno parte del repertorio italiano, generate da uno scarso controllo della parte mediana della lingua;
4. linguaggio disprosodico, dovuto proprio al mancato controllo della durata temporale delle vocali (timing), con conseguenti errori nell’assegnazione dell’accento;
5. alterazioni del ritmo e della velocità, con una riduzione del numero di atti articolatori nell’unità di tempo e conseguente produzione di un linguaggio di tipo «robotico» o scandito;
6. presenza di risonanza nasale per uno scarso controllo dei movimenti della mandibola;
7. ricerca continua dei punti di articolazione del fonema (punti di repere articolatorio), a causa di una difficoltà nei meccanismi di controllo Feed-Forward che permettono di rappresentarsi e pianificare a priori gli atti motori. I bambini con disprassia verbale procedono spesso per tentativi ed errori e per lungo tempo devono fare affidamento sul circuito di Feed-Back.
Insieme a questi sintomi si riscontrano spesso difficoltà in ambiti linguistici differenti che interessano la grammatica ma anche il linguaggio recettivo, che permangono a lungo e difficilmente si risolvono del tutto.

Segnali precoci
La diagnosi precoce purtroppo incontra ancora numerose difficoltà. Esiste infatti il problema di interpretare in epoca iniziale dei sintomi che si ritrovano in genere nei bambini con ritardo del linguaggio, quali vocabolario inferiore a 50 parole a 24 mesi, assenza di fase combinatoria, inventario fonetico ristretto. È possibile tuttavia ricercare nella raccolta dei dati anamnestici informazioni relative allo sviluppo motorio, all’alimentazione e alla progressione delle tappe linguistiche che possono indirizzare la diagnosi verso una probabile disprassia verbale.
I sintomi precoci più significativi sono: problemi di alimentazione, deficit nella masticazione, nella deglutizione e nei movimenti della lingua, anche se sappiamo che è possibile trovare disprassia verbale senza disprassia orale, assenza di vocalizzazioni o scarso babbling, in particolare quello variegato con utilizzo di poche vocali (a-o), mancata o lentissima acquisizione di parole, addirittura presenza di mutismo a 24 mesi, quindi assenza o ridotta presenza di inventario fonetico, contatto di sguardo presente ma gestualità assente o ridotta, ritardo nella deambulazione o presenza di goffaggine.
È importante ricordare che spesso la disprassia verbale può presentarsi associata ad altre forme di disprassia: orale, di sguardo con disprassia della marcia e della scrittura, del disegno con disprassia costruttiva, degli arti superiori con disprassia dell’abbigliamento e della scrittura e disprassia generalizzata.
I bambini con disturbo articolatorio e disprassico sono a maggior rischio di sviluppare un disturbo di apprendimento della lingua scritta. Infatti la ridotta possibilità di utilizzo del feedback nel corso dell’azione e la difficoltà di verifica dei risultati ottenuti nel corso di precedenti tentativi possono influire sugli aspetti più di tipo rappresentazionale, determinando una minore competenza meta-fonologica.

Similitudini e differenze con altri disturbi dello speech
Come evidenziato, emerge fortemente la necessità di una diagnosi differenziale con il Grave Disordine Fonologico e con il Disturbo Disartrico con i quali spesso la DV viene confusa, soprattutto per la necessità di intraprendere un adeguato progetto terapeutico. Alla luce di ciò è importante sottolineare che nel disordine fonologico si riscontrano:
– assenti difficoltà di forza e coordinazione (come per la DV);
– assenti difficoltà di controllo dei movimenti «involontari»;
– assenti difficoltà di articolazione delle vocali e quindi assenza di problemi di prosodia;
– maggiore frequenza di errori sistematici;
– assenza di aumento degli errori con maggiore lunghezza dell’enunciato;
– assenza di «isole» preservate per parole iperapprese.
Nella disartria, invece, si osservano:
– presenza di deficit di forza e/o coordinazione;
– nessuna dissociazione automatico-volontaria;
– errori molto sistematici, solitamente distorsioni;
– articolazione più precisa a livello di singola parola piuttosto che di linguaggio connesso;
– velocità, ritmo e prosodia alterati in relazione al tipo di disartria.

Rapporti fra gestualità e sviluppo del linguaggio
Esistono molti dati in letteratura che sostengono le strette relazioni tra gestualità e linguaggio: comprensione, produzione di gesti e linguaggio evolvono nel bambino nella norma in stretta relazione temporale e sono mediate da regioni corticali adiacenti e parzialmente condivise.
Molti studi di neuroimaging hanno dimostrato che la rappresentazione motoria di movimenti orali e manuali è adiacente e parzialmente sovrapposta in molte regioni frontali e parietali, incluse l’area motoria primaria, premotoria ventrale, solco intraparietale e parietale inferiore (Gallese et al., 1996; Rizzolatti e Arbib, 1998; Rizzolatti, Fogassi e Gallese, 2001; Buccino et al., 2004; Rizzolatti e Sinigaglia, 2006; Iacoboni e Wilson, 2006). In alcune di queste aree è stata dimostrata la presenza di un complesso sistema neuronale chiamato mirror.
Secondo Iacoboni e Wilson (2006) la scoperta del sistema mirror fornisce fortissime argomentazioni a chi sostiene lo stretto legame tra gestualità e linguaggio, perché costituisce il substrato anatomico che consente all’essere umano di associare l’osservazione e l’esecuzione delle azioni della bocca e delle mani, primo passaggio verso l’imitazione. Oltre all’area di Broca il sistema mirror coinvolge la corteccia temporale superiore, che si sovrappone all’area di Wernicke e ha neuroni che si attivano con movimenti della faccia e del corpo, e un’area nella corteccia parietale che combina le informazioni visuo-spaziali. Questo circuito che consente l’imitazione si sovrappone ampiamente alle ben note aree del linguaggio e suggerisce una continuità evolutiva tra azione, osservazione, imitazione e linguaggio; inoltre, potrebbe costituire in situazioni patologiche il substrato neuronale per una riorganizzazione funzionale alternativa, sollecitabile in ambito riabilitativo.
Anche Rizzolatti e Sinigaglia (2006) hanno sottolineato la centralità della corteccia motoria non solo nei processi di programmazione del movimento ma anche in quelli di imitazione, di riconoscimento dell’altro, di comprensione semantica e sintattica, grazie alle interconnessioni con le aree temporali, parietali e visive.
Recenti studi (Friederici e Giernan, 2012) analizzano le complesse vie di comunicazione tra corteccia temporale, frontale e parietale individuando almeno quattro fasci di fibre, due ventrali (fascicolo uncinato e fascicolo inferiore fronto-occipitale) e due dorsali (fascicolo arcuato e fascicolo longitudinale superiore). Tali fasci consentirebbero l’interconnessione bidirezionale tra le diverse strutture corticali implicate nella decodifica e processazione linguistica, permettendo un lavoro in parallelo tra processi bottom-up e processi top-down.
Negli ultimi anni numerose ricerche si sono concentrate anche sullo sviluppo gestuale in bambini con patologie dello sviluppo neurologico e ritardo del linguaggio (Iverson, Longobardi e Caselli, 2003; Bello, Capirci e Volterra, 2004). Spesso l’obiettivo è quello di valutare se lo sviluppo gestuale segua pattern tipici o atipici rispetto allo sviluppo normale, se l’acquisizione dei gesti giunga a vicariare il deficit del linguaggio o se possa, invece, favorirne lo sviluppo.
In un nostro articolo (Molteni et al., 2010) è stata riportata l’evoluzione comunicativo-linguistica di una bambina affetta da sindrome perisilviana bilaterale esposta sia all’Italiano Segnato (IS) sia, in una seconda fase, alla Lingua Italiana dei Segni (LIS), dimostrando la possibilità, anche in casi molto gravi, di sollecitare attraverso una stimolazione multimodale l’emergere di una competenza morfosintattica trasferibile nella lingua scritta.
In conclusione, difficoltà sul piano motorio e verbale vanno considerate non più come problemi distinti che si manifestano nel medesimo caso, bensì come espressione di una compromissione di quel complesso circuito neuronale fronto-temporo-parietale che sostiene l’evoluzione delle competenze linguistiche, comunicative e cognitive.

Presentazione del caso di L.
Il caso che presentiamo è piuttosto complesso: L. è arrivato alla nostra osservazione all’età di 30 mesi, ma la sua presa in carico diretta è avvenuta solo all’età di 4 anni circa, sia per problemi relativi alla lista di attesa, sia per le notevoli difficoltà adattative manifestate dal bambino.
Dalla raccolta anamnestica non erano emersi dati significativi, se non un’importante familiarità per Disturbo Specifico di Linguaggio (DSL) e Disturbo Specifico di Apprendimento (DSA): padre e madre con Ritardo di Linguaggio (RL); nonno paterno con DS¬L e DSA; fratello con DSA e Sindrome da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD); sorella con DSA, assenza di lallazione e ritardo nello sviluppo del linguaggio. In particolare occorre segnalare: prima parola a 15 mesi, numero di parole inferiore a 10 a 24 mesi, 15 parole a 30 mesi, uso di gestualità e mimica per comunicare. Non erano state segnalate difficoltà di suzione e deglutizione durante l’allattamento né difficoltà relative all’alimentazione e al sonno. In seguito, tuttavia, è emerso che il bambino aveva sempre manifestato selettività alimentare e difficoltà a dormire da solo (ha dormito nel letto dei genitori fino ai 6 anni).
L’obiettività neurologica non aveva evidenziato tratti dismorfici del capo e del volto, né deficit dei nervi cranici; tono e trofismo muscolare erano apparsi nella norma e i passaggi posturali corretti. Ai controlli successivi sarebbero emerse difficoltà a mantenere l’equilibrio con un solo piede, incapacità di saltellare su un piede e di pedalare, difficoltà nella motricità fine e nei movimenti sequenziali delle dita, nell’integrazione visuomotoria e nell’organizzazione del tratto grafico. L’osservazione aveva evidenziato inoltre instabilità attentiva, scarso mantenimento del contatto di sguardo e limitata persistenza nell’attività ludica.
Alla prima osservazione logopedica, avvenuta all’età di 35 mesi, L. appariva come un bambino curioso e interessato all’ambiente, ma con un’adesione parziale al contesto relazionale per difficoltà importanti delle condotte adattative, caratterizzate da forte oppositività e rifiuto di proposte, reazioni di rabbia e urla ai tentativi di contenimento da parte del genitore, evitamento del contatto di sguardo, difficoltà di attenzione e di mantenimento del focus, scarso ascolto e ridotta responsività.
Si era tuttavia osservato che, in assenza del genitore, focalizzandosi sui suoi interessi e seguendoli, era possibile riscontrare un aumento della responsività, dei tempi di ascolto e di attenzione, che comunque apparivano discontinui. Il gioco era prevalentemente di tipo esplorativo, con un inizio di gioco simbolico combinatorio.
La comprensione linguistica sembrava integra a livello contestuale; la produzione, quantitativamente scarsa, era costituita prevalentemente da monosillabi, onomatopee, bisillabe con sillaba reduplicata, parole singole, rare associazioni routinarie di due parole; erano più frequenti le associazioni gesto-parola o di due gesti, anche se l’uso del canale gestuale appariva comunque contenuto.
L’inventario fonetico era estremamente ristretto e costituito da poche occlusive (p, b, t, d, k), dalle nasali (m, n) e dalle vocali. In conclusione, era emerso un quadro di importante ritardo globale del linguaggio prevalentemente espressivo. La mancanza di elementi anamnestici chiari rendeva difficile orientare la diagnosi verso una probabile disprassia verbale; si riscontrava inoltre un’immaturità delle competenze adattative e attentive per le quali, in attesa di una presa in carico logopedica non attuabile nell’immediato, si consigliava di intraprendere un percorso di psicomotricità. I potenziali evocati uditivi e l’esame audiometrico effettuati su richiesta del NPI avevano dato risultati nella norma.
All’età di 47 mesi L. aveva iniziato il trattamento logopedico con sedute bisettimanali e aveva continuato la terapia psicomotoria monosettimanale, intrapresa solo da pochi mesi per decisione dei genitori e centrata inizialmente sul miglioramento delle capacità adattative che risultavano ancora inadeguate.
Nel trattamento logopedico si era deciso di sollecitare e ampliare la gestualità che il bambino utilizzava spontaneamente per comunicare, mentre parallelamente veniva svolto un lavoro sul versante sia fonetico-fonologico sia morfosintattico.

Valutazione prescolare e trattamento
Nonostante gli evidenti progressi all’età di 6 anni si osservava ancora un ritardo di tutte le competenze adattative, linguistiche e grafiche necessarie per l’inizio della scuola primaria.
Il lavoro psicomotorio aveva migliorato le capacità di regolazione, l’organizzazione e la narrazione nel gioco simbolico. Rimaneva tuttavia scarsa la tolleranza alla frustrazione, che si traduceva spesso nel rifiuto di proseguire un’attività, in tempi di attenzione su attività strutturate ancora brevi e in uno scarso rispetto delle regole.
Le competenze linguistiche risultavano ancora inadeguate soprattutto a livello espressivo; le competenze metalinguistiche insufficienti. L’organizzazione del tratto e dello spazio grafico era fortemente difficoltosa. Sufficienti apparivano i requisiti in ambito logico-matematico, grazie al lavoro puntuale svolto durante l’ultimo anno di scuola dell’infanzia.
Nonostante tutte queste evidenze i genitori avevano insistito perché il bambino iniziasse la scuola primaria, ma erano emerse subito in modo palese le difficoltà di L. soprattutto nell’associazione stabile grafema-fonema, anche se le insegnanti avevano attuato delle strategie facilitanti. L’accesso a un codice simbolico appariva impossibile, come già era successo con i numeri nell’associazione simbolo-quantità, dimostrando gravi difficoltà di transcodifica.
A quel punto si è pensato di procedere in modo diverso, ovvero utilizzando più canali contemporaneamente e fornendo una stimolazione che fosse insieme visiva, uditiva, tattile cinestesica, associata a un gesto diverso per ogni fonema affrontato in classe, partendo da quelli che risultavano acquisiti nell’inventario fonetico del bambino.
Il gesto fonico proposto veniva prodotto con una o con due mani con configurazioni simmetriche. La configurazione più utilizzata è stata quella del cinque, nello spazio prossimale al viso, o davanti al tronco; alcuni gesti prevedevano un contatto con una parte del viso.
Il lavoro iniziava sollecitando l’osservazione da parte del bambino del gesto, della posizione della bocca e/o della lingua e del segno grafico che si stava producendo, con l’utilizzo anche di immagini in cui era raffigurata la postura fono-articolatoria. Inizialmente si chiedeva a L. di ascoltare e di osservare attentamente la postura articolatoria della bocca della terapista. Il bambino doveva quindi discriminare o indovinare quello che il terapista avrebbe prodotto, poi gli veniva richiesto di riprodurre il fonema singolo e in sillaba consonante e vocale (CV) imitando il gesto e l’articolazione; successivamente si proponeva la lettura delle varie sillabe con controllo dell’articolazione e uso del gesto.
È stato subito possibile ottenere un riscontro dell’efficacia di quanto proposto, perché L. ha cominciato a fermarsi e ricercare il punto di articolazione del fonema associato al gesto quando doveva leggere o scrivere, sia le sillabe che le parole, proposte con graduale difficoltà.
Il processo di alfabetizzazione, che ha richiesto in questa prima fase dei tempi comunque lunghi, sta ora procedendo in modo più celere, anche se con una differenza importante rispetto al resto della classe. Attualmente L. frequenta la seconda classe della scuola primaria, non ha ancora affrontato tutte le difficoltà ortografiche ma legge piccoli testi semplificati e libri in stampato maiuscolo della prima classe. Scrive in stampato maiuscolo in autonomia parole e semplici frasi e sta cominciano a utilizzare spontaneamente la lettura e la scrittura per scopi personali. In matematica ha livelli di apprendimento adeguati.

Conclusioni
Il caso presentato evidenzia come spesso sia difficile orientare la diagnosi in epoca precoce verso la disprassia verbale, disturbo che richiede un percorso riabilitativo lungo e complesso e che generalmente comporta difficoltà neuropsicologiche e scolastiche rilevanti.
Emerge inoltre in modo chiaro come l’osservazione del terapista consenta di acquisire elementi fondamentali per rimodulare la diagnosi attraverso la continua verifica dell’efficacia del trattamento e l’analisi dei comportamenti e delle risposte del bambino.
Inoltre emerge che l’utilizzo di gesti, in questo caso fonici, insieme a una stimolazione multisensoriale, ha permesso un processo di categorizzazione che in una prima fase del trattamento non era stato favorito da un approccio puramente fonologico. È ipotizzabile che la possibilità di effettuare un’associazione tra l’osservazione e l’esecuzione delle azioni delle mani e della bocca abbia facilitato la combinazione delle informazioni visuo-spaziali con le informazioni fonologiche, consentendo l’accesso anche al codice scritto.
Abbiamo voluto portare la nostra esperienza riabilitativa poiché riteniamo che anche nell’ambito della disprassia verbale, se da un lato è auspicabile individuare criteri diagnostici e percorsi riabilitativi condivisi e replicabili, dall’altro risulta indispensabile riuscire a adattare il percorso in base alle caratteristiche neuropsicologiche tipiche di ogni individuo.

Edizioni Centro Studi Erickson

 

logo-erickson

 

Acquista su erickson.it

ANUPI TNPEE è su Facebook

Vuoi ricevere i nostri aggiornamenti sul tuo profilo Facebook? Clicca qui …

 

ANUPI Educazione è su Facebook

Vuoi ricevere i nostri aggiornamenti sul tuo profilo Facebook? Clicca qui …

 

Go to top